| 依頼日 | 年 月 日 | 御利用プラン |
| 御依頼区分 | □ 新規 □ リピート |
□ネコポス発送 （２枚以下限定/配送中の事故補償3,000円まで） 郵便受けへの配達になります。（時間指定不可） ※ 全て前払いとなります。 □宅配便コレクト （代引き着払い/配送中の事故補償30万円まで） 代金引換払い。ディスク到着時に配達員に料金をお支払い下さい。到着時間帯を指定出来ます。 □振込み（ゆうちょ銀行） □振込み（三菱ＵＦＪ銀行） 先に依頼品と、この依頼書をご送付下さい。 同時にメールをお願い致します。ディスク到着後、振込口座・金額を返信致します。到着時間帯を指定出来ます。 ＜宅配便希望配達時間帯＞ □午前中 □１４：００〜１６：００ □１６：００〜１８：００ □１８：００〜２０：００ □１９：００〜２１：００ □配達時間指定なし |
| ふりがな | ||
| 御名前 | ||
| 郵便番号 | 〒 | |
| 御住所 | ||
| 電話番号 | ||
| メールアドレス | ||
| 通信欄 |
| タイトル等 | 種別 | 枚数 | タイトル等 | 種別 | 枚数 | ||
| 1 | 7 | ||||||
| 2 | 8 | ||||||
| 3 | 9 | ||||||
| 4 | 10 | ||||||
| 5 | 11 | ||||||
| 6 | 12 |
| □ 注意事項に同意します。（チェック必須です） |
| 送付先・・・・〒187-0042 東京都小平市仲町439-13 わんぱくＣＤピカピカ工場 TEL 050-3580-1617 |