へ戻る 修 復 依 頼 書 （プリントアウトしてお使い下さい）
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| 依頼日 | 年 月 日 | お手軽パック同封の該当するものに丸を付けて下さい ＊切手 お手軽パック ・ＣＤ550円 ・ＤＶＤ650円 |
| 今回のご依頼は？ | 新規 ・ リピート | |
| ふりがな 氏名 |
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通常依頼（代金引換）で1〜4枚の方は返却方法を選んでください。５枚以上はゆうパックの返却になります ・ ゆうパック 下の配達時間の指定をお願いします ・ 定形外郵便 時間指定できません |
| 郵便番号 | ||
| 住所 | ゆうパックの希望配達時間帯 ・ 午前９時〜１２時頃 ・ 午後１２時〜１４時頃 ・ 午後１４時〜１７時頃 ・ 夕方１７時〜１９時頃 ・ 夜間１９時〜２１時頃 ・ 配達時間指定なし |
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| 電話番号 | ||
| メールアドレス（お持ちの方） |
| タイトルなど | メディア種別 | 枚数 | タイトルなど | メディア種別 | 枚数 | ||
| １ | 11 | ||||||
| ２ | 12 | ||||||
| ３ | 13 | ||||||
| ４ | 14 | ||||||
| ５ | 15 | ||||||
| 6 | 16 | ||||||
| 7 | 17 | ||||||
| 8 | 18 | ||||||
| 9 | 19 | ||||||
| 10 | 20 |
ＣＤ・ＤＶＤピカピカグッズの注文
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